不久前，國家醫(yī)保局公布了全國醫(yī)療保障經(jīng)辦系統(tǒng)“為民辦實事”典型案例獲獎名單，太原市醫(yī)保中心的典型案例《“自助備案”省心“四免備案”貼心“政策保障”放心——太原醫(yī)保多措并舉助力異地就醫(yī)工作高質(zhì)量發(fā)展》獲得三等獎。
6月11日，山西晚報記者從太原市醫(yī)保中心獲悉，一系列便民政策的落地，有效疏通了異地就醫(yī)直接結(jié)算中的“堵點”和“難點”，異地就醫(yī)直接結(jié)算有了“太原模式”。
1“自動備案”，未備案出院可視同已備案
為方便太原市參保人異地就醫(yī)，2022年7月，在科學(xué)研判、精心測算的基礎(chǔ)上，太原市在全省首批上線跨省異地就醫(yī)“自助備案”模式。異地就醫(yī)備案實行“承諾制”，免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時申請、即時生效，極大地方便了參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算，減輕了參保人異地就醫(yī)墊付資金的壓力和報銷來回奔波的勞頓。
2023年7月，太原市拓寬思路，先行先試，在山西省內(nèi)首家推出異地就醫(yī)“自動備案”服務(wù)。只要繳費狀態(tài)正常的太原市醫(yī)保參保人，在臨時外出就醫(yī)時，即使未辦理異地就醫(yī)備案，出院時也可視同已備案，系統(tǒng)自動按照跨省異地“非急未轉(zhuǎn)住院”支付政策直接結(jié)算。截至2024年4月，異地就醫(yī)“自動備案”功能上線10個月，已有2811人次享受“自動備案”直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付2173.04萬元。
從自助備案到自動備案，看似簡單的一字之差，其中包含的是太原醫(yī)保部門“為民、便民、利民”的服務(wù)宗旨和服務(wù)理念，是對政策知曉度不高和智能終端操作不便人群的特殊關(guān)懷。
2“四免備案”，異地就醫(yī)服務(wù)更貼心
致力于為參保人打造更便捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，太原醫(yī)保部門不斷優(yōu)化辦事流程，簡化辦事手續(xù)。近年來，陸續(xù)推出了一系列免備案直接結(jié)算政策，滿足了異地長期居住和臨時外出人員的就醫(yī)、購藥需求，為參保人異地就醫(yī)提供更貼心的服務(wù)。
省內(nèi)異地住院、購藥免備案。2021年8月，太原市推出省內(nèi)異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算政策，太原市參保人在省內(nèi)11市任一定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，無需備案可直接按醫(yī)保結(jié)算，并享受太原市同等報銷待遇。截至今年4月，已有621.38萬余人次在省內(nèi)其他地市就醫(yī)、購藥免備案直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付1.89億元，個人賬戶支付6.70億元。
個人賬戶結(jié)算全國免備案。2022年3月，在省醫(yī)保中心統(tǒng)一部署下，太原市正式上線全國范圍內(nèi)使用個人賬戶結(jié)算免備案，參保人在全國任一地區(qū)的定點醫(yī)藥機構(gòu)可直接使用醫(yī)保個人賬戶就醫(yī)購藥。這一舉措不但減輕了參保人自費就醫(yī)、購藥經(jīng)濟壓力，同時也盤活了醫(yī)保個人賬戶滾存資金。
省內(nèi)門診慢特病就醫(yī)免備案。2022年4月，隨著全省門診慢特病病種和編碼的統(tǒng)一，省內(nèi)異地就醫(yī)免備案又被賦予了新的內(nèi)涵，凡取得太原市醫(yī)保門診慢特病待遇資格的參保人，在省內(nèi)可享受門診慢特病免備案直接結(jié)算。截至2024年4月，已有45個門診慢特病病種，近10947人次享受省內(nèi)門診慢特病免備案直接結(jié)算待遇，統(tǒng)籌基金支付550.76萬元。
大學(xué)生全國異地就醫(yī)免備案。大學(xué)生是一個相對特殊的參保群體，開學(xué)時集中在參保地，假期和實習(xí)期又分布在全國各地。為方便這一特殊群體的異地就醫(yī)需求，2023年7月，太原醫(yī)保部門推出“大學(xué)生全國異地就醫(yī)免備案”政策，參加太原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大學(xué)生，在全國任一統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，都支持免備案直接結(jié)算，并享受太原市同等報銷待遇。截至2024年4月，有3105人次享受到這一政策帶來的便利，統(tǒng)籌基金支付906.6萬元。
3“政策保障”，異地就醫(yī)報銷更放心
在大力提升參保人異地就醫(yī)便捷度的同時，太原醫(yī)保部門在確保基金總體安全的前提下，多次優(yōu)化調(diào)整異地就醫(yī)待遇政策，不斷提高異地就醫(yī)待遇保障水平，構(gòu)建了“長期備案雙向享受同等待遇”“急診就醫(yī)視同備案”“提高異地就醫(yī)兜底保障”“異地就醫(yī)可補辦備案”等全方位政策保障體系，讓參保人異地就醫(yī)更放心。
長期備案人員雙向享受同等待遇。辦理了異地長期備案的參保人在備案地就醫(yī)時可直接結(jié)算，享受參保地同等報銷待遇；在備案有效期內(nèi)回參保地也可正常享受醫(yī)保待遇，不降低報銷比例。參保人可根據(jù)自身實際情況隨時取消或變更備案地。
急診住院視同備案。為方便參保人臨時外出時在異地突發(fā)急診就醫(yī)結(jié)算，2023年1月，太原醫(yī)保部門推出急診住院視同備案政策。在異地突發(fā)危、急、重癥住院的參保人無需辦理備案，只需就醫(yī)地醫(yī)院按照急診辦理住院，可按照太原市急診報銷政策直接結(jié)算。目前，已有1201人次享受急診住院視同備案直接結(jié)算待遇，統(tǒng)籌基金支付982.57萬元，這一政策的落地為臨時外出人員突發(fā)疾病就醫(yī)提供了強有力的保障。
提高異地就醫(yī)兜底保障。自2019年12月“非急未轉(zhuǎn)住院”報銷政策出臺以來，“非急未轉(zhuǎn)住院”報銷作為異地就醫(yī)結(jié)算兜底保障，深得參保人好評。太原醫(yī)保在充分考慮基金安全的前提下，不斷優(yōu)化異地就醫(yī)待遇政策，提高異地就醫(yī)結(jié)算報銷比例。從2022年7月起，太原市兩次提高“非急未轉(zhuǎn)住院”報銷比例，由原來的職工醫(yī)保報銷50%，居民醫(yī)保報銷35%，提高到現(xiàn)在的在職職工報銷72%，退休職工報銷81%，居民醫(yī)保報銷50%，大大減輕了參保人異地就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)。
異地就醫(yī)可補辦備案。為保障參保人異地就醫(yī)享受待遇最大化，太原醫(yī)保部門積極落實國家醫(yī)保局相關(guān)政策，支持異地就醫(yī)補辦備案，對于符合異地備案條件的參保人，可在異地就醫(yī)出院結(jié)算前補辦備案，享受異地直接結(jié)算；對于已自費結(jié)算的異地就醫(yī)患者，可線下補辦備案并按備案類型手工報銷相應(yīng)待遇。
下一步，太原醫(yī)保部門將繼續(xù)以精細化管理為主線，提升管理服務(wù)質(zhì)效，扎實推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作高質(zhì)量發(fā)展，全力打造“流程優(yōu)、服務(wù)好、效率高”的行業(yè)服務(wù)標(biāo)桿。
山西晚報記者 武佳
（責(zé)任編輯：梁艷）
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