隨著醫(yī)療改革的深入，“門診共濟(jì)”成為日前大家討論的熱詞。職工醫(yī)保門診“共濟(jì)”什么？改革后對門診報銷有什么影響？個人賬戶有哪些變化……2月15日，針對大家關(guān)注的熱點問題，省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了解答。
大“共濟(jì)”門診統(tǒng)籌 小“共濟(jì)”家庭共享
問：“共濟(jì)”指的是什么？
答：職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟(jì)，一個大共濟(jì)，一個小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)實行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是實施個人賬戶家庭共濟(jì)，在家庭成員間實施共濟(jì)保障。
問：改革后對門診報銷有什么影響？
答：此次改革核心是將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷：一是建立普通門診統(tǒng)籌。將門診多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到50%以上。這些費用原來是靠個人賬戶解決的。
二是擴大門診慢特病保障范圍。全省統(tǒng)一將費用高、治療周期長的惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等45個病種納入職工門診慢特病保障范圍，門診發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%以上。原來全省各統(tǒng)籌地區(qū)平均為29個病種。
三是實行個人賬戶家庭共濟(jì)。個人賬戶除可以用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；同時，還可用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助和長期護(hù)理保險等的個人繳費。原來個人賬戶只能用于本人自負(fù)的醫(yī)療費用或個人繳費。
門診醫(yī)療費怎么報、報多少
問：我省職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的具體待遇是什么？
答：起付標(biāo)準(zhǔn)方面，參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫(yī)療機構(gòu)、二類收費價格醫(yī)療機構(gòu)、一類收費價格醫(yī)療機構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/次、50元/次、80元/次。在一個自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
支付比例方面，在一類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。
可以給家人支付哪些費用
問：我的職工醫(yī)?？梢越o家里人用嗎？怎么用？
答：家庭共濟(jì)是對個人賬戶而言的，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。個人賬戶實行家庭共濟(jì)，拓展了職工個人賬戶的使用范圍：
原來只能本人用，現(xiàn)在由本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用，可以由個人賬戶支付；在定點藥店購藥時，原來只能個人用的，現(xiàn)在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付；可以用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助和長期護(hù)理保險等的個人繳費。
統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不僅可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。
需要注意的是，授權(quán)人個人賬戶余額超過1000元以上的部分可作為共濟(jì)基金，供被授權(quán)人使用。授權(quán)人可對不同的被授權(quán)人設(shè)置不同的支付額度/次。被授權(quán)人需憑借授權(quán)人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)使用共濟(jì)資金。
個人賬戶的變化要看仔細(xì)
問：改革后個人賬戶有什么變化？
答：改革計入辦法，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%；適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個人賬戶，用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費，家庭成員參加居民醫(yī)保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材的費用；健全完善個人賬戶使用管理辦法，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健消費等費用，同時嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。
問：改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？
答：改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工。
問：建立門診共濟(jì)機制對老年人有哪些保障？
答：我省在健全門診共濟(jì)保障機制時，普通門診統(tǒng)籌待遇支付向退休人員適當(dāng)傾斜，年度支付限額比在職職工高200元，報銷比例高5個百分點；進(jìn)一步增加納入門診慢特病病種，老年人受益程度會更大，受益面會更廣。同時，參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。
山西晚報記者 武佳
（責(zé)任編輯：梁艷）
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