人民法院報訊（記者 郭燕 通訊員 夏夢 潘志川）騎手送外賣途中與他人相撞，導(dǎo)致他人受傷，公司為騎手購買了雇主責任險附加第三者責任險，賠付傷者后向保險公司理賠卻被保險公司告知非醫(yī)保用藥不賠。那么，交通事故中，非醫(yī)保用藥的責任應(yīng)由誰來承擔？近日，上海市虹口區(qū)人民法院審理了一起有關(guān)保險理賠過程中扣除非醫(yī)保用藥醫(yī)療費爭議的案件。
外賣騎手劉某駕駛電動自行車送餐途中，與駕駛電動自行車的呂某發(fā)生碰撞，致呂某受傷，電動自行車受損。公安交管部門認定，劉某負事故的全部責任，呂某無責任。劉某是甲公司的員工，甲公司曾為其在保險公司投保雇主責任險附加第三者責任險。保單特別約定載明，在保障期間，騎手遭受意外傷害保險事故，保險公司承擔相關(guān)醫(yī)療費用，但事故發(fā)生地的社會醫(yī)療保險或其他公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和自費藥品費用以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金、附加支付，均為保險責任以外。
事故發(fā)生后，呂某就相關(guān)損失向人民法院提起訴訟，法院判決甲公司賠償損失合計20萬余元。甲公司履行完相應(yīng)賠付義務(wù)后，向保險公司理賠未果，故訴至法院，要求保險公司承擔相應(yīng)的保險責任。
審理中，保險公司辯稱，對事故經(jīng)過與責任認定均無異議，認可騎手劉某事發(fā)時是在執(zhí)行配送工作任務(wù)，同意按照保險合同的約定承擔保險責任，但甲公司賠付呂某的醫(yī)療費中，應(yīng)當扣除非醫(yī)保用藥費用。
甲公司則表示，保險公司應(yīng)當對甲公司按照交通事故法定賠償項目所承擔的賠償責任予以理賠。保險公司未能指明醫(yī)藥費單據(jù)中的非醫(yī)保用藥部分金額，也未能就醫(yī)保范圍內(nèi)的可替代用藥加以舉證，不同意扣除非醫(yī)保部分。
法院審理后認為，案涉保險合同是原、被告雙方真實意思表示，依法具有法律拘束力，雙方應(yīng)予遵守。外賣騎手劉某是在執(zhí)行甲公司配送工作任務(wù)中發(fā)生交通事故造成三者損害，故本案屬于保單附加個人第三者責任的保障范圍。甲公司承擔賠償責任后，有權(quán)根據(jù)保險合同請求保險公司承擔相應(yīng)的保險責任。針對醫(yī)藥費，保險公司辯稱應(yīng)當扣除非醫(yī)保費用，但未能明確非醫(yī)保部分的具體金額，亦未能就相關(guān)費用超出基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的情況加以舉證，對此法院不予采信。
綜上，法院判決保險公司向甲公司支付保險金20萬余元。該案判決后，雙方未提起上訴，現(xiàn)已生效。
法官說法
“非醫(yī)保不賠”條款是保險合同中常見的責任限制條款。保險人基于風險控制與成本管理的考量，制定此類條款以限定自身的保障責任范圍。此類條款的核心內(nèi)容在于保險人僅對醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用承擔賠付責任，超出部分則由被保險人自行承擔。此類條款將醫(yī)保目錄外的醫(yī)療風險排除于保險責任之外，在一定程度上免除了保險人對于醫(yī)保目錄外發(fā)生的醫(yī)療費用的理賠責任，屬于免責性質(zhì)的條款。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，保險人對免除自身責任的條款，在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。據(jù)此，“非醫(yī)保不賠”條款須經(jīng)保險人履行提示說明義務(wù)方能產(chǎn)生法律效力。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定為司法審查“非醫(yī)保不賠”條款提供了依據(jù)。一是審查醫(yī)療費用是否超出醫(yī)保同類標準。司法解釋并未將賠付范圍限定于醫(yī)保目錄之內(nèi)，而是要求保險人按“同類醫(yī)療費用標準”賠付。即使醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍，只要未超過醫(yī)保同類費用標準，保險人仍需履行賠付義務(wù)。這一規(guī)則有效保障了被保險人的基本醫(yī)療需求，同時有助于控制因不合理或過度醫(yī)療等導(dǎo)致的風險承擔。二是審查保險人是否就被保險人支出的費用超出醫(yī)保同類標準加以舉證。保險人須舉證證明醫(yī)保目錄內(nèi)存在同類藥品或診療項目且具有可替代性，即在治療療效、安全性等方面無明顯差異，還須提供醫(yī)保內(nèi)相關(guān)價格或費用標準，以證明實際支出的超過醫(yī)保標準部分缺乏合理性。若保險人未能提供醫(yī)保目錄內(nèi)替代方式或舉證費用差異，則仍需賠付實際發(fā)生的醫(yī)療費用。
（責任編輯：蔡文斌）
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